Zmów receptę on-line


1. Przy pomocy niniejszego formularza można zamawiać wyłącznie leki, które figurują w dokumentacji pacjenta zaznaczone przez lekarza jako leki stosowane stale. W celu zmiany leku lub zmiany dawki leku już stosowanego wymagana jest wizyt u lekarza
2. Receptę może odebrać jedynie osoba, dla której pacjent złożył i podpisał upoważnienie do odbioru recept
3. Formularz pozwala na zamówienie do 5 lekarstw. W sytuacji konieczności wystawienia recepty na większą ilość, prosimy wypełnić kolejny formularz.

Wprowadź PESEL
Niepoprawne dane
Invalid Input
Niepoprawne dane
Invalid Input
Niepoprawne dane
Invalid Input
Niepoprawne dane
Invalid Input
Niepoprawne dane
Invalid Input
Podaj miejscowość naszej placówki
Prosimy o podanie adresu email
Zaznacz by wysłać dane
Niepoprawna wartość